| Fecha: |
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| IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE/DENUNCIANTE |
| Nombres y apellidos: |
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| Domicilio: |
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| Distrito/Urbanización: |
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| DNI: |
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| C. Extranjeria: |
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| Telefono: |
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| Email: |
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| Sector al que pertenece el Solicitante/Denunciante |
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| Especifique el sector al que pertenece: |
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| PETICIÓN |
| Especifique el tipo de actuación que solicita: |
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| Explique con claridad los hechos y consigne cualquier dato que considere relevante. |
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| Señale concretamente que peticiones dirige al Defensor Universitario en relación con el asunto: |
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